Как лечат хронический лимфолейкоз (ХЛЛ)

0
86
views

Безусловно, если речь идёт о лечение хронического лимфолейкоза (ХЛЛ), чтобы получить положительный результат, необходим индивидуальный подход в каждом клиническом случае. Следуя этому принципу, ваша медицинская команда будет рекомендовать вам различные методы лечения — химиотерапию и моноклональные антитела, лучевую терапию, трансплантацию стволовых клеток и другое.

У каждого варианта лечения есть свои за и против, и это всё вы обсудите с командой ваших врачей. Также при ХЛЛ приемлема тактика «наблюдай и жди» (базируется на тезисе, что отсроченное лечение не влияет на продолжительность жизни, а немедленное его начало не улучшает прогноз).

На сегодняшний день это заболевания считается неизлечимым. Несмотря на это, ввиду того, что ХЛЛ является медленно прогрессирующим заболеванием, многие пациенты с этим диагнозом живут годами и даже десятилетиями.

Какой бы вариант лечения хронического лимфоцитарного лейкоза не применялся, основные задачи, которые перед ним ставятся — это остановка прогрессирования заболевания и облегчение симптомов. Это позволяет в большинстве случаев добиться длительной ремиссии и хорошего качества жизни.

При выборе оптимального варианта лечения ХЛЛ обязательно должны учитываться возраст пациента, общее состояние его здоровья. Кроме того, чтобы определиться с наилучшим лечением этого заболевания, необходимо специальное тестирование, позволяющее выявить значимые хромосомные аномалии и наличие определенных белков.

Наблюдай и жди

Для хронического лимфолейкоза характерны лихорадка, потери веса, повышенная потливость и частые инфекции. В крови часто наблюдается анемия (мало эритроцитов), тромбоцитопения (снижением количества тромбоцитов ниже 150⋅109/л). Если у плацента нет перечисленных проявлений болезни, то лечение вряд ли принесёт пользу — не продлит жизнь и не замедлит прогрессирование лейкоза. Поэтому обычно рекомендуется наблюдение.

Тактика «наблюдай и жди» предполагает постоянный контроль у гематолога или онколога. Этих специалистов необходимо будет посещать каждые 6 или 12 месяцев (а, возможно, и чаще), постоянно сдавать анализы крови.

В период между посещениями специалистов вам нужно будет следить за симптомами, которые могут указывать на прогрессирование заболевания. Вот некоторые из них:

  • Увеличение лимфоузлов
  • Неприятные ощущения или боль в животе
  • Бледность кожных покровов, быстрая утомляемость, что может указывать на анемию
  • Частые инфекции
  • Повышенная кровоточивость десен или появление «беспричинных» синяков 

Заболевание может сохранять стабильность годами. У некоторых пациентов вызывает недоумение то, что у них онкологическое заболевание, а прежде чем его лечить — «нужно подождать, пока оно не станет хуже».

Важно понимать, что тактика «наблюдай и жди» — это стандарт при лечении хронического лимфолейкоза. Как правило, лечение ХЛЛ не начинается сразу после постановки диагноза. Как показывают исследования, пользы от раннего начала лечения никакой нет.

Лекарственная терапия

Если симптомы хронического лимфоцитарного лейкоза проявляются, то чаще всего лечение начинают с применения химиотерапевтических режимов. Существует множество схем химиотерапии, применяемых при ХЛЛ, в том числе и вариантов пероральной химиотерапии.

Ингибиторы рецепторов В-лимфоцитов

Имбрувика (ибрутиниб) — это пероральный препарат (капсула или таблетка), который принимается один раз в день. Препарат продемонстрировал свою эффективность у раннее лечившихся пациентов (длительность ремиссии более 5 лет). Впоследствии ибрутиниб был одобрен для применения у пациентов с впервые выявленным диагнозом хронического лимфолейкоза.

В результате применения ибрутиниба подавляется пролиферация и выживание злокачественных B-лимфоцитов за счет ингибирования фермента тирозинкиназы Брутона.

Имбрувика — это мощное оружием против ХЛЛ. По данным некоторых исследований, он был более эффективен, чем хлорамбуцил (химиотерапевтический препарат, который применяется при лечении ХЛЛ с 1957 года). Общий показатель ответа на личение приближается к 92%.

В целом переносимость препарата хорошая. Возможные побочные эффекты: нейтропения (риск развития инфекции, в частности пневмонии), анемия и гипертония.

Препарат нацеленный на BCL2

Венклеста (венетоклакс,  англ. Venetoclax) — еще один препарат, который используется в виде таблеток при лечении ХЛЛ. У препарата хорошая безопасность. По сравнению с другими препаратами этого класса, у него низкая гематологическая токсичность. Общий показатель ответов на лечение превышает 70%.

Венетоклакс избирательно воздействует на B-клеточную лимфому-2 (англ. B-cell lymphoma-2, BCL2), связываясь с белками в клетках BCL2 и способствуя гибели клеток. Это происходит при минимальном влиянии на количество тромбоцитов.

Связываясь с белками, расположенными на клетках лимфомы, венетоклакс ускоряет гибель этих клеток. Одно из преимуществ препарата — он не влияет на количество тромбоцитов.

Возможные побочные эффекты, связанные с применением венетоклакса: синдром лизиса опухоли, нейтропения и пневмония. Как правило, если возникают эти осложнения, лечение венетоклаксом ХЛЛ прекращается и возобновляется только после их устранения.

Моноклональные антитела

Моноклональные антитела — специфические антитела, которые атакуют злокачественные клетки. Если иммунная система распознаёт определенные белки, находящиеся на бактериях и вирусах, то эти препараты способны «распознать» их на поверхности раковых клеток.

Большинство моноклональных антител, разработанных на сегодняшний день, взаимодействуют с белок CD20, который находятся на B-лимфоцитах. Например:

  • Арзерра/Arzerra (офатумумаб/ofatumumab)
  • Газива/Gazyva (обинутузумаб/obinutuzumab)
  • Ритуксан/Rituxan (ритуксимаб/(rituximab)

У другого препарата, Кэмпас (алемтузумаб), мишенью для атаки является белок CD52. Его применяют в случае, если начальная терапия была неэффективной.

Наиболее распространенные побочные эффекты: синдром лизиса опухоли, аллергической реакции, боль в грудной клетке, головокружение и повышенный риск развития инфекционных осложнений.

Химиотерапия

На протяжении многих лет монорежим химиотерапии Лейкераном (хлорамбуцилом) был стандартом лечения ХЛЛ первой линии. Несмотря на то, что редко удавалось достичь полной ремиссии, большинство пациентов хорошо переносили этот режим химиотерапии.

Сегодня хлорамбуцил используют только в тех случаях, если противопоказано применение более более агрессивных химиотерапевтических режимов.

Помимо лейкерана, химиотерапия хронического лимфолейкоза может включать использование следующих препаратов:

  • Цитоксана (циклофосфамид)
  • Нипента (пентостатин)
  • Тренда (бендамустин)
  • Леустатина (кладрибин)
  • Флудара (флударабин)
  • Кортикостероидов, например, преднизона

Наиболее частые побочные эффекты химиотерапии: тошнота и рвота, высокий риск инфицирования, выпадение волос, мукозиты. Также может возникнуть синдром лизиса опухоли.

Одним из осложнений хронического лимфолейкоза является лейкостаз. Состояние, при котором в крови накапливается слишком большое количество клеток ХЛЛ, что приводит к нарушению кровообращения. В этой ситуации часто используют процедуру, известную как лейкаферез. В ходе процедуры кровь пациента фильтруется, таким образом из кровотока изымается избыток лимфоцитов. Это временная мера, она помогает нормализовать состояние пациента, пока химиотерапия не подействует.

Комбинированная терапия

В зависимости от конкретного случая, онкологи часто комбинируют различные методы лечения хронического лимфолейкоза.

Одной из эффективной комбинацией является сочетание химиотерапии и иммунотерапии. FCR — аббревиатура (акроним) для одного из распространённых режимов иммунохимиотерапии, используемых при лечении ХЛЛ. Протокол FCR состоит из двух цитостатиков (флударабин, циклофосфамид) и одного моноклонального антитела (ритуксимаб).

Исследования по поиску более эффективных комбинаций продолжаются.

Например, исследование New England Journal of Medicine с участием более 500 пациентов с ХЛЛ показало, что комбинация ибрутиниба и ритуксимаба может быть более эффективной, чем FCR. Предварительные данные показывают, что трёхлетняя выживаемость без прогрессирования составляет 89% для комбинации ибрутиниба и ритуксимаба (по сравнению с 73% для FCR), а трехлетняя общая выживаемость — 99% (у FCR она составляет 92%).

Ваш онколог должен быть хорошо осведомлён как уже с устоявшимися, так вновь появившимися методиками лечения хронического лимфолейкоза.

Операции и процедуры под руководством специалиста

Хотя некоторые процедуры при ХЛЛ могут помочь замедлить прогрессирование заболевания, большинство из них проводится для облегчения симптомов.

Лучевая терапия

У пациентов с ХЛЛ использование лучевой терапии ограничивается облегчением симптомов. Его можно использовать для лечения локализованных участков увеличенных лимфатических узлов, которые вызывают дискомфорт или мешают движению или работе близлежащих органов.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток 

Эта медицинская процедура, также называемая трансплантация костного мозга, предусматривает пересадку здоровых стволовых клеток в ваш костный мозг или кровь. Ввиду того, что в подавляющем большинстве случаев хронический лимфолейкоз выявляется в возрастной категории от 65 до 70 лет, как правило, кандидат с ХЛЛ «слишком стар» для этой процедуры. Тем не менее, 40% пациентов с ХЛЛ моложе 60 лет, а 12% — 50 лет.

Трансплантация костного мозга может быть хорошей опцией для молодых пациентов с ХЛЛ с неблагоприятным прогнозом.

Перед аллогенной трансплантацией стволовых клеток (трансплантация с использованием донорских стволовых клеток) выполняется высокодозная химиотерапия, после чего для восстановления популяции клеток крови вводится трансплантат. Преимуществом аллогенной трансплантации является то, что, хотя она и более токсична, при ней наблюдается полезный феномен — трансплантат против лейкемии. То есть донорские стволовые клетки распознают клетки лейкоза как ненормальные и атакуют их.

Несмотря на постоянное совершенствование этих методик, у 15–25% пациентов по-прежнему наблюдаются серьезные осложнения. Одна из них, так называемая болезнь «трансплантат против хозяина». Донорские клетки распознают ткани пациента как чужеродные и начинает их атаковать.

Применение немиелоаблативных режимов кондиционирования при аллогенной трансплантации костного мозга (также известные как «мини» трансплантаты) считается одним из перспективных направлений. При лечении онкологии немиелоаблативные трансплантаты меньше полагаются на токсичность химиотерапии и больше на эффект «трансплантат против лейкемии». Это перспективный вариант лечения для пожилых людей, которые не могут перенести стандартную аллогенную трансплантацию.

Спленэктомия

Течение хронического лимфолейкоза часто осложняется спленомегалией (увеличение селезенки), что связано с накоплением изменённых B-лимфоцитов в этом органе. В этой ситуации может быть рекомендована спленэктомия (операция по удалению селезёнки). Это позволяет в большинстве случаев нормализовать клеточный состав крови и устранить дискомфорт, связанный с увеличенной селезенкой.

В 10% случаев, как показывают исследования, хронический лимфолейкоз трансформируется в более агрессивную разновидность болезни. В этой ситуации план лечения остается таким же, как и был прежде, или пересматривается полностью.

Несколько слов от редакции

Современное лечение хронического лейкоза позволяет облегчить симптомы, но не способно полностью избавить пациента от заболевания. При этом надо понимать, что у каждого пациента заболевания протекает по-разному. Наука не стоит на месте, наши представления об этом уникальном варианте лейкоза постоянно расширяются. Продолжающиеся исследование позволят в будущем найти варианты лечения, которые существенно увеличат продолжительность жизни или смогут наконец-то полностью избавить пациента от ХЛЛ.

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here