Синдром лизиса (распада) опухоли

0
200
views

Синдром лизиса опухоли (СЛО, англ. tumor lysis syndrome) — критическое состояние в онкологии, вызванное молниеносной гибелью раковых клеток на фоне противоопухолевого лечения, что приводит к развитию ряда метаболических нарушений

Синдром распада опухоли возникает, когда огромное количество раковых клеток гибнет (в результате лизиса), при этом в кровоток за короткий период времени выбрасывается большое количество различных электролитов, белков и азотсодержащих соединений.

Чаще всего СЛО возникает при лечении острого лейкоза или агрессивной лимфомы (например, лимфома Беркитта) в период проведения химиотерапии. Это потенциально смертельное осложнение. Несмотря на то, что выраженный синдром лизиса опухоли ассоциируется с высокой смертностью, своевременная профилактика этого грозного осложнения обеспечивает благоприятный исход.

Как правило, симптомы синдрома лизиса опухоли появляются через несколько часов или дней после начала химиотерапии. Выброс в кровоток большого количества клеточного содержимого (калия, фосфата и мочевой кислоты) приводит к появлению признаков электролитного дисбаланса. Обычно это тошнота, рвота, почечная недостаточность, нарушение сердечного ритма и проводимости.

Диагноз устанавливается на основании наличия симптомов и результатов лабораторных анализов, указывающих на наличие метаболических нарушений.

Своевременное лечение синдрома лизиса опухоли имеет важное значение. Так как некоторые нарушения метаболизма потенциально опасны для жизни. Регистрация минимальных изменений лабораторных показателей служит основанием для немедленного начала комплексной терапии синдрома опухолевого распада. Лечение СЛО включает интенсивную гидратацию, коррекцию электролитных нарушений и диализ.

Симптомы

Внезапный распад большого количества раковых клеток сопровождается появлением многообразия признаков и симптомов синдрома лизиса опухоли. Клиническая картина варьирует от бессимптомных отклонений лабораторных показателей крови до выраженных проявлений электролитного дисбаланса.

Для синдрома опухолевого распада характерны следующие симптомы:

  • Общая слабость
  • Тошнота и рвота
  • Нарушения сердечного ритма
  • Кровь в моче (гематурия)
  • Нарушение сознания вплоть до развития комы
  • Тетанические и эпилептиформные судороги
  • Диарея, запор
  • Внезапная смерть

Острая почечная недостаточность (о чем свидетельствует высокий уровень креатинина и низкий диурез или его отсутствие), развивающаяся как исход синдрома лизиса опухоли, является четким предиктором смерти.

Обычно симптомы СЛО проявляются в течение семи дней после начала интенсивного цитотоксического лечения.

Причины и факторы риска

Синдром распада опухоли возникает из-за молниеносной гибели большого количества злокачественных клеток. В результате лизиса («разделение», растворение клеток и их систем под влиянием различных агентов) в кровоток пациента выбрасывается большое количество их содержимого — калия, фосфата и мочевой кислоты.

В конечном итоге это приводит к следующим метаболическим нарушениям:

  • Гиперкалиемия (↑ калий)
  • Гиперфосфатемия (↑ фосфаты)
  • Гиперурикемия (↑ мочевая кислота)

Кроме этого, при синдроме лизиса опухоли, возможно, связывание избыточного фосфора с кальцием. Это сопровождается образованием кристаллов фосфата кальция, которые накапливаются в почках, сердце, вызывая их повреждение. Также это приводит к гипокальциемии (низкому уровню в крови).

Помимо высвобождения электролитов и кислот, лизис злокачественных клеток сопровождается выбросом в кровь цитокинов. Это гормоноподобные белки и пептиды, которые запускают воспалительную реакцию всего организма, что приводит к полиорганной недостаточности (тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма).

Факторы риска

Чаще всего синдром лизиса опухоли возникает при комбинированной химиотерапии, в отдельных случаях спонтанно — без лечения вовсе.

Также молниеносный распад опухоли наблюдается при лучевой терапии, после применения дексаметазона (стероидный препарат), талидомида и различных препаратов таргетной терапии (биологическая терапия), например, Ритуксан (ритуксимаб).

Наиболее часто СЛО возникает при агрессивных (высокой степени злокачественности) лимфомах (например, лимфома Беркитта) и лейкозах, особенно при острой лимфобластной лейкемии. Гораздо реже синдром распада опухоли наблюдается при лечении солидных опухолей (таких как рак легкого, молочной железы и меланома).

При лечении острого лимфобластного лейкоза у каждого четвертого ребенка развивается СЛО.

Риск развития синдрома лизиса опухоли связан с присутствием специфических для опухоли факторов. Например, таких как:

  • Опухоли, высокочувствительные к химиотерапии
  • Быстрорастущие опухоли
  • Массивные опухоли (Bulky tumors), диаметр превышает 10 см
  • Большое количество опухолей (Large tumor burden)

Синдром лизиса опухоли чаще встречаются у пациентов с обезвоживанием, почечной недостаточностью.

Также риск развития синдрома повышен, если перед лечением у пациента высокий уровень фосфатов, калия и мочевой кислоты.

Диагностика

Синдром лизиса опухоли можно заподозрить у пациента, который проходит лечение по поводу острого лейкоза, агрессивной лимфомы или солидной опухоли, если развивается острая почечная недостаточность или различные отклонения в крови, такие как высокий уровень калия или фосфата.

При постановке диагноза синдрома лизиса опухоли врачи часто используют клиническую классификацию Каиро-Бишопа. Согласно клинической классификации Каиро-Бишопа различают лабораторный и клинический СЛО.

Лабораторный СЛО

Лабораторный СЛО означает, что в период (3 дня до начала и в течении 7 дней от начала химиотерапии) наблюдаются два или более отклонения биохимических показателей:

  • Гиперурикемия
  • Гиперкалиемия
  • Гиперфосфатемия
  • Гипокальциемия

Конкретные лабораторные цифры, на которые врач будет обращать внимание при диагностике синдрома лизиса опухоли — уровень мочевой кислоты ≥ 8 mg/dL , либо ↑ на 25% от первоначального уровня, или уровень кальция ≤ 7 mg/dL , либо ↓ на 25% от первоначального уровня.

Несмотря на адекватную гидратацию организма и применение гипоурикемического препарата (расщепляет или снижает выработку мочевой кислоты), эти отклонения биохимических показателей должны присутствовать.

Гидратация и прием гипоурикемических средств — это стандарт профилактического лечения при среднем и высоком риске развития синдрома лизиса опухоли.

Клинический СЛО

Клинический синдром лизиса опухоли подтверждается при наличие лабораторного СЛО, а также хотя бы одного из следующих клинических сценариев:

  • Нарушение сердечного ритма или внезапная смерть
  • Креатинин сыворотки > 1.6 мг/дл
  • Судороги

Лечение

Если подтверждается диагноз, то пациент переводится в отделение интенсивной терапии. Помимо врача интенсивной терапии и команды специалистов по лечению онкозаболевания, обычно в таких ситуациях консультирует и врач нефролог (специалист по почкам).

Обычно лечение синдрома лизиса опухоли включает следующее:

Агрессивная гидратация и мониторинг диуреза

Проводится гидратация — пациенту внутривенно вводится достаточное количество жидкости (диурез должен быть более 2 мл/кг/час). Фуросемид 1-10 мг/кг/сутки, показано только при сниженном диурезе.

Коррекция электролитных нарушений

Обычно каждые четыре-шесть часов определяются уровни калия, натрия, фосфора, кальция, креатинина и мочевины, мочевой кислоты. По необходимости проводится их коррекция.

Высокий уровень калия: опасность развития жизнеугрожающей сердечной аритмии, чтобы это не случилось, для снижения уровня калия используют следующие:

  • Сульфонат полистирола натрия (Кайексалат)
  • Инсулин и глюкоза
  • Глюконат кальция
  • Сальбутамол (альбутерол)
  • Гемодиализ

Высокий уровень фосфатов: назначаются фосфат-связывающие препараты, например, Калфрон, Елифос, ФосЛо (ацетат кальция), принимаются во время еды.

Высокий уровень мочевой кислоты: часто назначают Элитек (расбуриказа), который фермент, превращающий мочевую кислоту в аллантоин.

Элитек противопоказан при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD), так как это чревато развитием гемолитической анемии. В этой ситуации применяют другой гипоурикемический препарат — Зилоприм (аллопуринол).

Низкий уровень кальция: прием добавок кальция, только в том случае, если у пациента судороги или аритмия сердца.

Высокий уровень кальция увеличивает риск кристаллизации фосфата кальция. Опасность повреждения почек, сердца.

Диализ

Для проведения гемодиализа у пациентов с синдромом лизиса опухоли существуют четкие показания.

Ниже перечислены некоторые из них:

  • Отсутствие или очень низкий диурез
  • Перегрузка жидкостью (это может вызвать такие осложнения, как отек легких, когда сердце и легкие переполняются избытком жидкости)
  • Выраженная гиперкалиемия
  • Наличие симптомов гипокальциемии

Профилактика

При наличии перечисленных выше факторов, угрожающих развитием синдрома распада опухоли, профилактические мероприятия должны быть обязательным компонентом лечебной программы.

Применяются следующие профилактические стратегии, чтобы предотвратить развитие синдрома лизиса опухоли:

  • Как минимум два раза в день назначаются анализы крови (например, основная метаболическая панель, позволяющая выявить гипергликемию и дисфункцию почек)
  • Адекватная или избыточная гидратация, постоянный мониторинг диуреза
  • Мониторинг сердечного ритма с помощью ЭКГ
  • Ограничение потребления калия и фосфора с пищей, начиная с 7-го дня после начала лечения онкозаболевания.

И наконец, пациентам со средним и высоким риском рекомендуется принимать препараты, которые снижают уровень мочевой кислоты в организме. Например, при лечение острого лейкоза пациентам с проблемными почек могут быть назначены такие препараты, как Зилоприм или Элитек.

Несколько слов от автора

Синдром лизиса опухоли требует оказания неотложной медицинской помощи, так как он потенциально фатален, если вовремя его не распознать и не лечить. Хорошая новость заключается в том, что у большинства пациентов, проходящих химиотерапию, СЛО не развивается, а грамотное выявление онкобольных группы риска, ранняя диагностика и адекватная интенсивная терапия позволяют предотвратить или реверсировать жизнеугрожающие состояния.

Список использованных источников:

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here